迄今，由于HPV不能在组织细胞中培养，以及其在体外增殖的困难，因此，不能通过分离病毒来确定HPV的型别。HPV分型主要是依靠克隆基因的DNA杂交试验即核酸杂交及酶谱分析等方法来确定。一些分子量相似的HPV通过凝胶电泳均可进行辨认。当HPV DNA被一组特定的限制性内切酶消化时，能建立特征性的酶切图谱。若将凝胶上的DNA酶切片段转移到硝酸纤维素膜上，并与已知的同源性标记探针杂交，根据其DNA的同源性，能将HPV分为不同的型别或不同的亚型。通常在严格的杂交条件下，大约只有1／3的HPV DNA不能相互杂交，其余的HPV DNA均有一定的同源性。当某一未知基因组与任何已知型别HPV进行杂交，其同源性小于50％时，被称为是一个独立的新型；而杂交的同源性大于50％，则称为一个亚型；如果仅出现限制性内切酶的酶切位点的数目不同，则被认为是一个突变株。据此标准，到目前为止，从不同人病灶组织中，已鉴定出HPV达70多个亚型，有资料报道为100种以上HPV型，即HPVl—100型等。利用DNA同源分析技术等发现某些HPV亚型具同源性，如HPV6型和HPVll型，其核酸同源性达25％，能引起几乎相同的临床损害，在临床上可归于同一亚型。据此,有人认为将来有必要以其临床特征及血清学试验对HPV进行新的分型。

大量研究发现HPV是人类许多疾病的病因，可引起皮肤粘膜、呼吸道等部位一些良性和恶性病变，见表2—2。

表2-2 由HPV引起的疾病

部 位	疾 病
皮肤	扁平疣 寻常疣 疣状表皮发育不良 皮赘： 黑素瘤 跖部表皮样囊肿 化脓性肉芽肿 扁平苔藓 银屑病 皮肤疣状癌 皮肤鳞状细胞癌
肛门及生殖器	尖锐湿疣 鲍温样丘疹病 Buschke—LOwenstein肿瘤 女阴假性湿疣 。 儿童阴茎硬化性苔藓 宫颈息肉 慢性宫颈炎 生殖器鲍温病 宫颈上皮内瘤 外阴上皮内瘤 阴茎上皮内瘤 肛周上皮内瘤 女阴癌 宫颈癌 肛门癌 阴茎癌 睾丸癌
呼吸道	青少年喉头乳头瘤病 喉鳞状细胞癌 鼻窦鳞状细胞癌 扁桃体鳞状细胞癌 肺鳞状细胞癌
眼部	眼角结膜癌 眼角结膜乳头瘤病
口腔及消化道	口腔尖锐湿疣 口腔寻常疣 口腔鳞状细胞乳头瘤 口腔鳞状细胞癌 口腔粘；膜病灶性上皮细胞增生 口腔乳头瘤 食道鳞状细胞癌
其他	膀胱癌 前列腺癌 直肠癌 新生儿巨细胞肝炎 新生儿胆管闭锁 甲周部癌 伴有细胞介导免疫缺陷、遗传性 医源性和HⅣ有关的癌

随着HPV亚型的不断被发现，人们也逐渐认识到某些特定的HPV亚型与某种疾病或人体某个特定部位的病变以及病变的性质有关。而且不同的疾病可以由某一种HPV亚型或多种HPV亚型引起，而某一种HPV亚型也可引起不同的疾病，见表2—3、表2—4。 但在HPV导致的这些良性或恶性病变中，最常见的是HPV引起的皮肤和肛门生殖器部位的病变，如尖锐湿疣等。 表2-3 常见皮肤及肛门生殖器部位病变与主要HPV亚型

病 变	HPV亚型
扁平疣 HPV3、10、27、28、41 寻常疣 HPVl、2、4、7、27、29、40、54 跖疣 HPVl、4 疣状表皮发育不良 HPV5、8、12、14、15、17、19、25、38、46、47、49、50 尖锐湿疣 HPV6、11、16、18、31、33、34、35、39、45、 51、64~68、70、73 宫颈上皮内瘤 HPV6、11、16、18、31、33、·35、43、44、51、 56、 58、 61 鲍温样丘疹病 HPVl6、18、39、42 Buschke-lowenstein肿瘤 HPV6、11、16、18 浸袭性宫颈癌 HPVl6、18、33、35、39、42、44、45、56、58、 65、 66 阴茎癌 HPVl6、18 女阴癌 HPV6、11、16、18、

表2-4 由不同HPV亚型引起的主要临床病变

HPV亚型

临床病变

1 掌跖疣 2 寻常疣、丝状疣、跖疣 3 扁平疣 4 寻常疣、跖疣 5 EV、EV中的SCC 6 肛门生殖器疣、喉乳头瘤 7 屠夫疣 8 EV、EV中的SCC 9 EV 10 扁平疣 11 肛门生殖器疣、喉乳头瘤 12 EV 13 灶状上皮增生 14 EV、EV 中的SCC 15 EV 16 肛门生殖器疣、CIN、VIN、PIN、宫颈癌、BP 17 EV 18 生殖器疣、CIN、宫颈癌 19 EV 20 EV、EV中的SCC 21-25 EV 26 免疫抑制皮肤损害、罕见生殖器损害 27 寻常疣(罕见) 28 扁平疣 29 皮肤疣(罕见) 30 肛门生殖器损害、喉癌 31 肛门生殖器疣、CIN、宫颈癌 32 灶状上皮增生、口腔乳头瘤 33 GIN、VIN、宫颈癌 34 口腔生殖器疣 35 肛门生殖器疣、CIN、宫颈癌 36-38 EV 39 肛门生殖器疣、CIN、宫颈癌、BP 40 肛门生殖器疣、CIN、VIN、PIN 41 扁平疣、皮肤SCC 42 肛门生殖器疣、BP 43 肛门生殖器疣 44 口腔生殖器疣 45 肛门生殖器疣、CIN、宫颈癌 46 归类于HPV20b 47 EV、EV中的SCC 48 皮肤疣(罕见) 49 EV 50 EV 51 肛门生殖器疣 52、53 肛门生殖器疣、CIN、宫颈癌 54 肛门生殖器疣，Buschke-L0wenstein肿瘤(罕见) 55 口腔生殖器疣 56 肛门生殖器疣、CIN、宫颈癌 57 口腔生殖器疣、免疫抑制皮肤损害 58 肛门生殖器疣、CIN、宫颈癌 59 肛门生殖器疣 60 跖部表皮样囊肿 61、62 VIN 63 皮肤疣(罕见)、足点凹状角化病 64 口腔生殖器疣,VIN 65 色素性扁平疣 66-68 门生殖器疣、CIN、宫颈癌 69 CIN 70 肛门生殖器疣 72 宫颈损害 73 肛门生殖器疣 75-77 免疫抑制皮肤损害

注：EV，疣状皮肤发育不良；SCC，鳞状细胞癌；CIN，宫颈上皮内瘤；VIN，女阴上皮内瘤；PIN，阴茎上皮内瘤；DP，鲍温样丘疹病。

在临床上，根据HPV亚型致病力大小或致癌危险性大小不同可将HPV分为低危型和高危型两大类。低危型HPV主要引起肛门皮肤及男性外生殖器、女性大小阴唇、尿道口、阴道下段的外生性疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤，其病毒亚型主要有HPV6、11、30、39、42、43型及HPV44型。高危型HPV除可引起外生殖器疣外，更重要的是引起外生殖器癌、宫颈癌及高度子宫颈上皮内瘤，其病毒亚型主要有HPVl6、18、31、33、35、45、51、52、56、58型和HPV61型。也有学者将HPV分为低危型、中间型和高危型3类。低危型有HPV6、11、42、43、44型等，中间型有HPV31、33、35、39、51、52、53、55、58、59、63、66、68型等，高危型有HPVl6、18、45、56型等。也有学者根据HPV感染部位的不同又可将HPV亚型分为生殖器类和非生殖器类两大类，生殖器类HPV亚型主要引起内外生殖器和肛门部位的病变，也可引起口腔、咽喉等部位的病变，如尖锐湿疣、宫颈上皮内瘤等，这类HPV最常见的亚型有HPV6、11、16、18、31、33型等；非生殖器类HPV亚型主要引起非生殖器及肛门区皮肤的病变，如扁平疣、寻常疣、跖疣及疣状表皮发育不良等，这类HPV最常见的亚型有HPVl、2、3、4、5、7、8、10、12、23、38、54型等。此外，也有学者根据感染部位不同把HPV分为嗜皮肤性和嗜粘膜性两大群，两群之间有一定的交叉，其中有1／3是嗜粘膜性的HPV。， 尽管有近百种HPV亚型，但临床上最重要的有HPV6、11、16、18、31、33、35、38型等8个亚型，是引起肛门外生殖器尖锐湿疣和宫颈病变的主要HPV亚型。

1.人乳头瘤病毒与肛门生殖器尖锐湿疣
HPV可感染全身皮肤和粘膜，引起皮肤和粘膜的良恶性病变。HPV感染最常见的部位之一是肛门外生殖器，引起肛门外生殖器尖锐湿疣的发生。在近百种HPV亚型中有30余种与尖锐湿疣相关。这些亚型有HPVl、2、6、11、16、18、31、33-35、39、41、42~45、48、51-55、59、64~68、70、73型等，其中HPV6、11、16型和HPVl8型4个亚型是引起尖锐湿疣的常见HPV亚型，在世界各国都占绝对优势。而HPV6-型和,HPV11型又是被确认引起尖锐湿疣的主要亚型，有学者称之为经，典亚型。
国外有不少学者报告，在尖锐湿疣中由HPV6、HPVll犁引起的尖锐湿疣感染占90％以上，少数为HPVl6、18型感染或HPV30、31,33、35型感染或与HPVll、16型等亚型混合感染。并认为混合感染可能是由于各亚型HPV之间无交叉免疫保护作用的原故。Turazza等报告一组男性尖锐湿疣HPV感染情况：在43例肛门和外生殖器尖锐湿疣患者损害中检出的HPV亚型有HPV6、11、16、18、30、31、33型等，其中HPV6型占51.2％，HPVll型占23.3％，HPVl6、18、30、31、33型或HPV30型与HPV6型或HPVll型混合感染占18.6％。
在我国，一些研究表明尖锐湿疣损害中HPV亚型所占百分比各有不同。朱学骏等对250例尖锐湿疣的HPV感染进行分型，结果表明尖锐湿疣感染亚型以HPV6型及HPVll型最为常见，感染率分别为84％和68％，但高危型HPVl6、18型感染并不少见，分别为14％和16％，结果还表明尖锐湿疣复合感染常见，达66％，以HPV6、11型复合感染最常见。刘宝印等在206例宫颈尖锐湿疣患者HPV阳性的84例中，HPV6、11型检出率为33.5％，HPVl6型为1.5％，HPVl8型为0％，其他HPV亚型为5.8％。崔满华等对尖锐湿疣损害HPV DNA检测的结果是尖锐湿疣主要由HPV6、11型感染引起者占85.7％。王宗发等用PER方法检测32例尖锐湿疣绢织中HPV DNA，结果28例阳性均为HPV6b和HPVll型。用PER对142例尖锐湿疣组织进行HPV DNA检测和HPV分型，结果142例HPV感染亚型以HPV6、11型最常见，分别为70.59％和69.85％，HPV复合感染率为45.59％，以HPV6、11型复合感染为主，其中14例有与HPVl6、18型的复合感染。曹素奇用斑点杂交
技术检测了60例尖锐湿疣患者皮肤损害中HPV基因分型，结果60例中43例斑点杂交阳性，阳性率为71.67％，HPV6b、11、16、18型阳性率分别为61.7％、30％、11.7％和0％。单一亚型HPV感染28例，二型以上混合感染15例。提示本组尖锐湿疣病例以低危型HPV感染为主。李志刚等报告用原位杂交法检测了6例尖锐湿疣患者皮损中HPV DNA类型，结果2例HPV6型阳性，3例HPVll型阳性，1例HPV6、11型均为阴性。赖晃文等用核酸杂交技术检测了48例尖锐湿疣患者皮损中HPV，结果HPV6b型33例(68.8％)，HPVll型38例(79.2％)，HPVl6型21例(43.8％)，HPVl8型7例(14.6％)。其中单一HPV亚型11例：HPV6b型3例；HPVll型7例；HPVl6型1例；占总阳性例数的26.2％。HPV复合感染31例：HPV6b+11型11例；HPVll+16型1例；HPV6b+11+16；12例；HPV6b+I“16+18型7例；占总阳性病例数的73.8％。齐凤菊等检测了20例尖锐湿疣活组织标本，HPV阳性检出率为95％，其中HPV6型占40％，HPVll型占45％，HPV6／11型(混合型感染)占10％。欧阳佩英等检测27例尖锐湿疣组织中HPV DNA，结果25例阳性，其HPV亚型均属HPV6／11型。郭华阳等检查复发尖锐湿疣损害中HPV DNA，结果24例中20例阳性，其中HPV6b型14例(58.3％)；HPVll型6例(25.0％)；HPVl6型7例(29.2％）；HP~18型1例(4.2％)；混合感染中HPV6b、11型阳性者3例(12.5％)，HPV6b、16型阳性者4例(16.7％)，HPV6b、11、16型阳性者1例(4.2％)。作者曾用PCR方法检测尖锐湿疣患者66例组织中HPV DNA均为阳性，结果HPV6型有19例(28.79％)，HPVll型有21例(31.82％)，HPV6型和HPVil型混合感染为12例“8.18％)，HPVl6型4例(6.06％)，HPVl8型2例(3.03％)，HPV6型和HPVl8型混合感染3例(4.55％)，HPVll、16型与HPVl8型混合感染2例(3.03％)，未检测出HPV6、11、16型或HPVl8型者有3例(4.55％)，这3例可能是其他HPV亚型感染。最近，曾仁山等报告了采用PCR方法对931例尖锐湿疣组织中的HPV DNA进行检测及分型结果，在931例尖锐湿疣组织中有738例检出HPV DNA阳性，检出率为79.27％，其中HPV6、11型阳性检出者538例，占75.79％，HPVl6、18型阳性检出者为41例，占4.4甲o，HPV6、11、16、18型同时阳性检出者159例，占17.08％。其余193例(20.73％)HPV DNA检测结果为阴性，可能为HPV6、U、16、18型以外的其他型HPV感染。
以上国内的这些研究结果虽然有差别，但均表明在肛门和外 生殖器部位尖锐湿疣的HPV感染中主要是由HPV6型和／或HPVll型引起，少数是由HPVl6型和／或HPVl8型引起。
此外，还有研究发现在不同的部位HPV感染的亚型也有不同， 如在外阴、阴道和阴茎部主要是HPV6、16型感染，在肛门主要 是HPVll型感染，而在子宫颈则主要为HPVl6型和HPVl8型感染等，如王金花等在子宫颈刮片中发现HPVl6型占单独感染的 51％。因此，充分了解HPV亚型与疾病的关系对预防和治疗HPV 感染以及尖锐湿疣具有十分重要的意义。

2.人乳头瘤病毒与肛门生殖器癌
从前面所述可以看出大多数HPV亚型属于低危型，引起皮肤粘膜的疾病是良性疾病。随着分子诊断学的出现，越来越多的证据说明HPV感染在特异的肛门外生殖器肿瘤的发生中起着重要作用，如高危型HPV和少数中间型HPV则可引起恶性病变。而且在这些HPV亚型中至少有27种HPV亚型具有致癌的潜能，可引起各种恶性肿瘤。在HPV导致的恶性肿瘤中，以肛门外生殖器癌多见。HPV可引起肛门癌、阴茎癌、女阴癌和宫颈癌，尤其是宫颈癌，90％-95％与HPV感染相关，已受到人们的极大关注。研究发现能引起肛门外生殖器癌尤其是宫颈癌的常见HPV亚型有HPV6、11、16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58型和HPV65型等。在这些可致癌的HPV亚型中，国内外绝大多数报道以HPVl6型和HPVl8型最常见。在宫颈恶性肿瘤中HPVl6型感染约占40％-60％，HPVl8型感染约占10％~20％，这说明HPVl6型是致癌的最常见HPV亚型。国外有一项调查显示在世界范围内宫颈癌组织标本中HPV亚型的流行率，见图2-1。
研究还发现在世界不同地区，引起宫颈癌的HPV亚型也有不同。大多数地区是HPVl6、18型，少数地区如西非以HPV45型占优势，在南美以HPV39型和HPV59型多见，亚洲则以HPV58型多见。
我国学者杨志坚等检测宫颈癌组织标本中有37.2％为HPVl6：型感染。任占平等检测宫颈癌组织中HPVl6、18型DNA阳性率为；70,5％，其中HPVl6型阳性率占47.06％，HPVl8型阳性率占5.88％，HPVl6／18型双阳性率占17.65％。崔满华等发现在宫颈癌组织中，HPVl6型和HPVl8型占HPV感染的87.5％。此外，在我国除了HPVl6型和HPVl8型与宫颈癌关

系最为密切外，HPV58型在宫颈癌中也占一定优势。李洁等调查表明在我国各地宫颈癌组织中HPV DNA检出率最高的地区是新疆和江西，分别为69.2％和63.5％。刘宝印等对我国14个省区1216例宫颈癌、癌前病变、尖锐湿疣组织进行了HPV感染亚型检测，结果在815例宫颈癌组织中有436例检出HPV，阳性率为53.5％，其中HPVl6型检出率为31.9％，HPVl8型检出率为1％，HPV58型检出率为7.6％，HPV6／11型检出率为2.3％，其他型(包括HPV31、33、35、51、52、56、65型等)检出率为10.7％。这说明我国宫颈癌中以HPVl6型和HPV58型居多，而且在我国北方地区HPV58型检出率很低(2.8％)，南方特别是东南部地区58型检出率较高(13.2％)。
为了明确HPV感染与阴茎癌的关系，国内外一 （图2－1 在世界范围内宫颈癌中HPV亚型流行率）
些学者检测了 阴茎癌组织中的HPV。Varma等用PCB技术和原位杂交分析法检 查了23例患者的30份阴茎癌标本，结果发现16份标本中HPVl6型阳性，占6.5％，3份标本中HPV30型阳性，占13％，2份标本中HPV6、11型阳性，占9％。McCance等在53例阴茎癌标本中检测出HPVl6型和HPVl8型，阳性率分别为49％和9％。赵进英等在24例阴茎癌组织标本中发现13例HPV6、11、16型及HPVl8型阳性，阳性率为54％。Sarkar等用改良的PCR技术检测了从原位癌到浸润性癌范围内标本中HPV独特的E6到E7区的DNA序列，结果在7例退行性发育的阴茎原位癌组织标本中HPV DNA阳性，在11例浸润性癌组织标本中9例HPV DNA阳性和2例疣状增生的组织标本中HPV DNA阳性。这些事实说明，与宫颈癌一样，HPV感染与阴茎癌有强烈的相关性。此外，Della等检测了15例早期阴茎癌和12例晚期阴茎癌组织标本，结果发现所有早期阴茎癌组织中HPV阳性，而晚期阴茎癌组织中有6例HPV阳性，这表明在早期阴茎癌中HPV检出率显著高于晚期阴茎癌。
从以上可以看出肛门外生殖器癌与HPV感染密切相关，问题在于是否一旦有HPV感染就会发生癌变呢?实验和临床观察表明从HPV感染到癌罕见于在HPV感染后立即发生，而需要经过很长的潜伏期，通常在HPV感染后数年或甚至数十年，有报告称需经5—40年才可能发展成癌。而且，这期间单一HPV的感染不足以引起细胞癌变，还需要其他因素如转移生长因子、癌基因(C-myc，Ha-ras等)、激素(孕激素和糖皮质激素)、各种炎性细胞因子、
肿瘤坏死因子、白介素2等因素共同或协同作用才能促使癌的发生。有研究表明在呼吸道乳头瘤病恶变中，除了HPV感染外，X线的照射能加快其恶变进程；在某些肛门外生殖器癌的发生过程中，吸烟或男性包皮垢、包茎等可能促使其发展。也有研究表明HPV多重感染是宫颈上皮细胞癌发生的一个危险因素。
HPV致癌的细胞转化机制尚不完全清楚。研究发现HPV亚型不同其转化机制也不相同，而且有些HPV亚型如HPV33型转化细胞则通过多种途径。目前对HPV致癌研究较多的有2种HPV亚型即HPVl6型和HPVl8型。资料表明，HPVl6、18型E6、E7基因具有细胞转化功能，是潜在的致癌基因，为诱导细胞转化的某些阶段所必需，可能与宿主细胞的恶性表型的诱发和维持有关。由HPVl6型和HPVl8型引起的细胞恶性转化模式，见图2-2。以往的研究认为，由HPV引起的宫颈癌，其癌变主要是因为HPV中E6与P53结合导致P53降解、灭活所形成。目前研究认为，其癌变除HPVl6、18型的E6蛋白特异性与野生型P53结合，并在E6相关蛋白参与下，通过依赖于辅酶的蛋白水解系统导致P53降解灭活外，HPV还可经插入等方式整合到人染色体的某一位点引起P53突变。因而，HPVl6、18型感染后通过E6致P53灭活或突变， （图2—2 由HPVl6型和HPVl8型引起的恶性转化模式）
使其不能诱导细胞生长停滞和启动凋亡，从而成为HPV感染后宫颈癌变的关键步骤。根据带有HPVl8 DNA的Hela的细胞和正常人粘膜上皮细胞株杂交的实验研究，Zur Hansen提出一种假说：人类上皮中存在一种具有特殊功能的因子称为细胞干扰因子(CIF)。在生物的演化史中，CIF比特异性免疫因素更为古老，它的功能是能阻止细胞的HPV基因游离型不能变为整合型，从而阻止细胞的癌变。在一定的条件下，CIF失去功能，HPV DNA就整合到细胞染色体上，从而引起癌变。由此可见HPV DNA整合到宿主细胞内是致癌的主要一个步骤。研究发现HPV DNA这种整合是随机克隆性整合，常常以单拷贝、多拷贝形式被整合到宿主的基因中，并且这种整合具有相同的位点，也相当固定，几乎都是在病毒基因E2中。E2区的DNA常抑制HPV编码的E6、E7蛋白的早期转录，引起该蛋白的超表达。E6、E7两种蛋白分别与P53和Rb抑癌基因结合，导致细胞增殖失控，继而发生癌变。